Hronisks prostatīts - dažādas etioloģijas (tostarp neinfekciozas) prostatas dziedzera iekaisuma slimība, kas izpaužas kā sāpes vai diskomforts iegurņa rajonā un urinēšanas traucējumi 3 mēnešus vai ilgāk.
I. Ievaddaļa
Protokola nosaukums: Prostatas dziedzera iekaisuma slimības
Protokola kods:
ICD-10 kods(-i):
N41. 0 Akūts prostatīts
N41. 1 Hronisks prostatīts
N41. 2 Prostatas abscess
N41. 3 Prostatocistīts
N41. 8 Citas prostatas dziedzera iekaisuma slimības
N41. 9 Prostatas iekaisuma slimība, neprecizēta
N42. 0 Prostatas akmeņi
Prostatas akmens
N42. 1 Sastrēgumi un asiņošana prostatas dziedzerī
N42. 2 Prostatas atrofija
N42. 8 Citas precizētas priekšdziedzera slimības
N42. 9 Prostatas dziedzera slimība, neprecizēta
Protokolā izmantotie saīsinājumi:
ALAT – alanīna aminotransferāze
AST – aspartātaminotransferāze
HIV – cilvēka imūndeficīta vīruss
ELISA – enzīmu imūntests
CT – datortomogrāfija
MRI - magnētiskās rezonanses attēlveidošana
MSCT – daudzslāņu datortomogrāfija
DRE – taisnās zarnas digitālā izmeklēšana
PSA – prostatas specifiskais antigēns
DRE – taisnās zarnas digitālā izmeklēšana
PC - prostatas vēzis
CPPS – hronisks iegurņa sāpju sindroms
TUR – prostatas dziedzera transuretrāla rezekcija
Ultraskaņa – ultraskaņas izmeklēšana
ED – erektilā disfunkcija
EKG - elektrokardiogrāfija
IPSS – Starptautiskais prostatas simptomu rādītājs (starptautiskais prostatas slimību simptomu indekss)
NYHA — Ņujorkas sirds asociācija
Protokola izstrādes datums: 2014. gads
Pacientu kategorija: vīriešiem reproduktīvā vecumā.
Protokola lietotāji: andrologi, urologi, ķirurgi, terapeiti, ģimenes ārsti.
Pierādījumu līmeņi
Līmenis |
Pierādījumu veids |
| 1. a | Pierādījumi nāk no randomizētu pētījumu metaanalīzes |
| 1b | Pierādījumi no vismaz viena randomizēta pētījuma |
| 2a | Pierādījumi, kas iegūti no vismaz viena labi izstrādāta, kontrolēta, nerandomizēta izmēģinājuma |
| 2b | Pierādījumi, kas iegūti no vismaz viena labi izstrādāta, kontrolēta, kvazieksperimentāla pētījuma |
| 3 | Pierādījumi, kas iegūti no labi izstrādātiem neeksperimentālajiem pētījumiem (salīdzinošie pētījumi, korelācijas pētījumi, zinātnisko ziņojumu analīze) |
| 4 | Pierādījumi ir balstīti uz eksperta atzinumu vai pieredzi |
Ieteikuma pakāpes
| A | Rezultāti ir balstīti uz viendabīgiem, augstas kvalitātes, problēmu specifiskiem klīniskiem pētījumiem ar vismaz vienu randomizētu pētījumu |
| IN | Rezultāti, kas iegūti no labi izstrādātiem, nerandomizētiem klīniskiem pētījumiem |
| AR | Nav veikti atbilstošas kvalitātes klīniskie pētījumi |
Klasifikācija
Klīniskā klasifikācija
Prostatīta klasifikācija (Nacionālais veselības institūts (NYHA), ASV, 1995)
I kategorija - akūts bakteriāls prostatīts;
II kategorija – hronisks bakteriāls prostatīts, konstatēts 5-10% gadījumu; III kategorija – hronisks abakteriāls prostatīts/hronisks iegurņa sāpju sindroms, diagnosticēts 90% gadījumu;
IIIA apakškategorija – hronisks iekaisīgs iegurņa sāpju sindroms ar leikocītu palielināšanos prostatas sekrēcijā (vairāk nekā 60% no kopējā gadījumu skaita); III B apakškategorija – CPPS - hronisks neiekaisīgs iegurņa sāpju sindroms (bez leikocītu palielināšanās prostatas sekrēcijā (apmēram 30%));
IV kategorija - asimptomātisks prostatas iekaisums, kas konstatēts citu slimību izmeklēšanas laikā, pamatojoties uz prostatas sekrēta vai tās biopsijas analīzes rezultātiem (šīs formas prostatīts nav zināms).
Diagnostika
II. Diagnostikas un ārstēšanas metodes, pieejas un procedūras
Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts
Pamata (obligātās) diagnostikas izmeklējumi, ko veic ambulatori:
- sūdzību, slimības vēstures apkopošana;
- digitālā taisnās zarnas pārbaude;
- IPSS anketas aizpildīšana;
- prostatas ultraskaņas izmeklēšana;
- prostatas sekrēcija;
Papildu diagnostikas izmeklējumi, kas tiek veikti ambulatorā veidā: prostatas sekrēcija;
Minimālais izmeklējumu saraksts, kas jāveic, nosūtot uz plānoto hospitalizāciju:
- vispārēja asins analīze;
- vispārēja urīna analīze;
- bioķīmiskā asins analīze (glikozes, bilirubīna un frakciju noteikšana asinīs, ASAT, ALAT, timola tests, kreatinīns, urīnviela, sārmainās fosfatāzes, asins amilāzes noteikšana);
- mikroreakcija;
- koagulogramma;
- HIV;
- ELISA vīrusu hepatīta noteikšanai;
- fluorogrāfija;
- EKG;
- asins grupa.
Pamata (obligātās) diagnostikas pārbaudes, ko veic slimnīcas līmenī:
- PSA (kopā, bezmaksas);
- pēc masāžas iegūta prostatas sekrēta bakterioloģiskā kultūra;
- prostatas transrektālā ultraskaņas izmeklēšana;
- pēc masāžas iegūta prostatas sekrēta bakterioloģiskā kultūra.
Slimnīcas līmenī tiek veikti papildu diagnostikas izmeklējumi:
- uroflowmetrija;
- cistotonometrija;
- MSCT vai MRI;
- uretrocistoskopija.
(pierādījumu līmenis — I, ieteikuma stiprums — A)
Diagnostikas pasākumi, kas veikti ārkārtas stadijā: nav veikti.
Diagnostikas kritēriji
Sūdzības un anamnēze:
Sūdzības:
- sāpes vai diskomforts iegurņa zonā, kas ilgst 3 mēnešus vai ilgāk;
- Bieža sāpju lokalizācija ir starpenes;
- diskomforta sajūta var būt suprapubic;
- diskomforta sajūta cirkšņos un iegurnī;
- diskomforta sajūta sēkliniekos;
- diskomforta sajūta taisnajā zarnā;
- diskomforta sajūta jostas-krustu rajonā;
- sāpes ejakulācijas laikā un pēc tās.
Anamnēze:
- seksuāla disfunkcija;
- libido nomākšana;
- spontānas un/vai adekvātas erekcijas kvalitātes pasliktināšanās;
- priekšlaicīga ejakulācija;
- slimības vēlākajos posmos ejakulācija ir lēna;
- orgasma emocionālās krāsas "izdzēšana".
Hroniska prostatīta ietekme uz dzīves kvalitāti pēc vienotās dzīves kvalitātes novērtēšanas skalas ir salīdzināma ar miokarda infarkta, stenokardijas un Krona slimības ietekmi (pierādījumu līmenis — II, ieteikuma stiprums — B).
Fiziskā pārbaude:
- prostatas dziedzera pietūkums un jutīgums;
- prostatas dziedzera vidējās rievas paplašināšanās un izlīdzināšana.
Laboratorijas pētījumi
Lai palielinātu laboratorisko izmeklējumu rezultātu ticamību, tie jāveic pirms tikšanās vai 2 nedēļas pēc antibakteriālo līdzekļu lietošanas beigām.
Prostatas sekrēta mikroskopiskā izmeklēšana:
- leikocītu skaita noteikšana;
- lecitīna graudu daudzuma noteikšana;
- amiloīdu ķermeņu skaita noteikšana;
- Trousseau-Lallemand līķu skaita noteikšana;
- makrofāgu skaita noteikšana.
Prostatas sekrēciju bakterioloģiskais pētījums: slimības rakstura noteikšana (bakteriāls vai abakteriāls prostatīts).
Bakteriāla prostatīta kritēriji:
- trešā urīna vai prostatas sekrēta daļa satur viena un tā paša celma baktērijas ar titru 103 KVV/ml vai vairāk, ar nosacījumu, ka otrā urīna daļa ir sterila;
- desmitkārtīgs vai vairāk baktēriju titra pieaugums trešajā urīna daļā vai prostatas sekrēcijā, salīdzinot ar otro daļu;
- trešā urīna vai prostatas sekrēta daļa satur vairāk nekā 103 KVV/ml īstu uropatogēno baktēriju, kas atšķiras no citām baktērijām otrajā urīna daļā.
Pierādīta Enterobacteriaceae dzimtas gramnegatīvo mikroorganismu (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp u. c. ) un Pseudomonas spp, kā arī Enerococcus faecalis dominējošā nozīme hroniska bakteriāla prostatīta rašanās gadījumā.
Asins paraugu ņemšana, lai noteiktu PSA koncentrāciju serumā, jāveic ne agrāk kā 10 dienas pēc DRE. Prostatīts var izraisīt PSA koncentrācijas palielināšanos. Neskatoties uz to, ja PSA koncentrācija pārsniedz 4 ng/ml, priekšdziedzera vēža izslēgšanai ir indicēta papildu diagnostikas metožu izmantošana, tostarp prostatas biopsija.
Instrumentālie pētījumi:
Prostatas dziedzera transrektālā ultraskaņa: diferenciāldiagnozei, lai noteiktu slimības formu un stadiju ar sekojošu uzraudzību visa ārstēšanas kursa laikā.
Ultraskaņa: prostatas izmēra un tilpuma, ehostruktūras (cistas, akmeņi, šķiedru-sklerotiskas izmaiņas orgānā, prostatas abscesi) novērtējums. Prostatas perifērajā zonā hipoehoiskās zonas ir aizdomīgas par prostatas vēzi.
Rentgena pētījumi: ar diagnosticētu urīnpūšļa izejas obstrukciju, lai noskaidrotu tā cēloni un noteiktu turpmāko ārstēšanas taktiku.
Endoskopiskās metodes (uretroskopija, cistoskopija): veic saskaņā ar stingrām indikācijām diferenciāldiagnozes nolūkos, aptverot ar plaša spektra antibiotikām.
Urodinamiskie pētījumi (uroflowmetrija): urīnizvadkanāla spiediena profila noteikšana, spiediena/plūsmas pētījums,
Iegurņa pamatnes muskuļu cistometrija un miogrāfija: ja ir aizdomas par urīnpūšļa izplūdes aizsprostojumu, kas bieži vien pavada hronisku prostatītu, kā arī neirogēniem urinēšanas un iegurņa pamatnes muskuļu darbības traucējumiem.
Iegurņa orgānu MSCT un MRI: prostatas vēža diferenciāldiagnozei.
Indikācijas konsultācijai ar speciālistiem: onkologa konsultācija - ja PSA ir vairāk par 4 ng/ml, lai izslēgtu ļaundabīgu prostatas veidošanos.
Diferenciāldiagnoze
Hroniska prostatīta diferenciāldiagnoze
Diferenciāldiagnozes nolūkos jānovērtē taisnās zarnas un apkārtējo audu stāvoklis (pierādījumu līmenis — I, ieteikuma stiprums — A).
Nozoloģijas |
Raksturīgi sindromi/simptomi | Diferenciācijas tests |
| Hronisks prostatīts | Pacientu vidējais vecums ir 43 gadi. Sāpes vai diskomforts iegurņa rajonā, kas ilgst 3 mēnešus vai ilgāk. Biežākā sāpju lokalizācija ir starpenē, bet diskomforta sajūta var būt iegurņa suprapubiskajā, cirkšņa zonā, kā arī sēklinieku maisiņā, taisnajā zarnā un jostas-krustu rajonā. Sāpes ejakulācijas laikā un pēc tās. Urīnceļu disfunkcija bieži izpaužas kā kairinoši simptomi, retāk kā urīnpūšļa izejas obstrukcijas simptomi. |
LAIKĀ – var konstatēt priekšdziedzera pietūkumu un jutīgumu, kā arī dažkārt tās palielināšanos un vidējās rievas gludumu. Diferenciāldiagnozes nolūkos jānovērtē taisnās zarnas un apkārtējo audu stāvoklis. Prostatas sekrēcija - nosaka leikocītu, lecitīna graudu, amiloidķermeņu, Trousseau-Lallemand ķermeņu un makrofāgu skaitu. Tiek veikta pēc masāžas iegūtā prostatas sekrēta vai urīna bakterioloģiskā izpēte. Pamatojoties uz šo pētījumu rezultātiem, tiek noteikts slimības raksturs (bakteriāls vai abakteriāls prostatīts). Bakteriāla prostatīta kritēriji
Prostatas dziedzera ultraskaņai hroniska prostatīta gadījumā ir augsta jutība, bet zema specifika. Pētījums ļauj ne tikai veikt diferenciāldiagnozi, bet arī noteikt slimības formu un stadiju ar sekojošu uzraudzību visa ārstēšanas kursa laikā. Ultraskaņa ļauj novērtēt prostatas izmēru un apjomu, ehostruktūru |
| Labdabīga prostatas hiperplāzija (prostatas adenoma) | Biežāk to novēro cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem. Pakāpeniska urinēšanas palielināšanās un lēna urīna aiztures palielināšanās. Palielināts urinēšanas biežums ir raksturīgs naktī (hroniska prostatīta gadījumā, biežāka urinēšana dienas laikā vai agri no rīta). | PRI - prostatas dziedzeris ir nesāpīgs, palielināts, blīvi elastīgs, centrālā rieva ir izlīdzināta, virsma ir gluda. Prostatas sekrēcija - sekrēta daudzums palielinās, bet leikocītu un lecitīna graudu skaits paliek fizioloģiskās normas robežās. Sekrēcijas reakcija ir neitrāla vai nedaudz sārmaina. Ultraskaņa - tiek novērota urīnpūšļa kakla deformācija. Adenoma izvirzās urīnpūšļa dobumā spilgti sarkanu, vienreizēju veidojumu veidā. Prostatas dziedzera galvaskausa daļā ir ievērojama dziedzeru šūnu proliferācija. Adenomu struktūra ir viendabīga ar regulāras formas tumšuma zonām. Novēro dziedzera palielināšanos anteroposterior virzienā. Ar fibroadenomu tiek atklātas spilgtas atbalsis no saistaudiem. |
| Prostatas vēzis | Tiek ietekmēti cilvēki, kas vecāki par 45 gadiem. Diagnozējot hronisku prostatītu un prostatas vēzi, ir identiska sāpju lokalizācija. Sāpes prostatas vēža gadījumā jostas rajonā, krustu kaulā, starpenē un vēdera lejasdaļā var izraisīt gan process pašā dziedzerī, gan metastāzes kaulos. Bieži notiek pilnīga urīna aiztures strauja attīstība. Var rasties stipras kaulu sāpes un svara zudums. | IF - tiek noteikti atsevišķi skrimšļa blīvuma mezgli vai visa priekšdziedzera gabalveida blīva infiltrācija, kas ir ierobežota vai izplatās uz apkārtējiem audiem. Prostatas dziedzeris ir nekustīgs, nesāpīgs. PSA - vairāk nekā 4, 0 ng / ml Prostatas biopsija - tiek noteikta ļaundabīgo šūnu kolekcija kanālu ģipšu veidā. Netipiskām šūnām raksturīgs hiperhromatisms, polimorfisms, kodolu izmēra un formas mainīgums un mitotiskas figūras. Cistoskopija - tiek noteiktas gaiši rozā kunkuļainās masas, kas apņem urīnpūšļa kaklu gredzenā (pūšļa sieniņu infiltrācijas rezultāts). Bieži pietūkums, gļotādas hiperēmija, epitēlija šūnu ļaundabīga proliferācija. Ultraskaņa - prostatas dziedzera asimetrija un paplašināšanās, tās ievērojama deformācija. |
Ārstēšana
Ārstēšanas mērķi:
- iekaisuma likvidēšana prostatas dziedzerī;
- saasināšanās simptomu mazināšana (sāpes, diskomforts, urinēšana un seksuālās funkcijas traucējumi);
- komplikāciju profilakse un ārstēšana.
Ārstēšanas taktika
Nemedikamentoza ārstēšana:
Diēta Nr. 15.
Režīms: vispārīgs.
Narkotiku ārstēšana
Ārstējot hronisku prostatītu, nepieciešams vienlaicīgi lietot vairākus medikamentus un metodes, kas iedarbojas uz dažādām patoģenēzes daļām un ļauj izvadīt infekcijas izraisītāju, normalizēt asinsriti prostatā, nodrošināt adekvātu prostatas acini drenāžu, īpaši perifērās zonas, būtisko hormonu līmeņa normalizēšana un imūnreakcijas. Ieteicami antibakteriālie līdzekļi, antiholīnerģiskie līdzekļi, imūnmodulatori, NSPL, angioprotektori, vazodilatatori, prostatas masāža, iespējama arī terapija ar alfa blokatoriem.
Citas ārstēšanas metodes
Citi ambulatorās ārstēšanas veidi:
- transrektālā mikroviļņu hipertermija;
- fizioterapija (lāzerterapija, dūņu terapija, fonoelektroforēze).
Cita veida pakalpojumi, kas tiek sniegti stacionārā līmenī:
- transrektālā mikroviļņu hipertermija;
- fizioterapija (lāzerterapija, dūņu terapija, fonoelektroforēze).
Cita veida ārstēšana, kas sniegta neatliekamās palīdzības stadijā: netiek nodrošināta.
Ķirurģiska iejaukšanās
Ambulatorā veidā nodrošinātas ķirurģiskas iejaukšanās: nav veiktas.
Ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta stacionārā
Veidi:
Transuretrāls griezums pulksten 5, 7 un 12.
Indikācijas:
veic slimnīcā, ja pacientam ir prostatas fibroze ar urīnpūšļa izejas obstrukcijas klīnisko ainu.
Veidi:
Transuretrāla rezekcija
Indikācijas:
lietošana kaļķakmens prostatīta gadījumā (īpaši, ja ir lokalizēti akmeņi, kurus nevar konservatīvi ārstēt centrālajā, pārejošajā un periuretrālajā zonā).
Veidi:
Spermatiskā tuberkulozes rezekcija.
Indikācijas:
ar sēklu tuberkulozes sklerozi, ko papildina prostatas ejakulācijas un izdalīšanās kanālu oklūzija.
Preventīvie pasākumi:
- atteikšanās no sliktiem ieradumiem;
- kaitīgo ietekmju ietekmes novēršana (aukstums, fiziska neaktivitāte, ilgstoša seksuālā atturēšanās u. c. );
- diēta;
- SPA procedūra;
- seksuālās dzīves normalizēšana.
Turpmākā vadība:
- urologa novērošana 4 reizes gadā;
- Prostatas ultraskaņa un atlikušais urīns urīnpūslī, DRE, IPSS, prostatas sekrēcija 4 reizes gadā
Protokolā aprakstīto diagnostikas un ārstēšanas metožu ārstēšanas efektivitātes un drošuma rādītāji:
- raksturīgu sūdzību trūkums vai samazināšanās (sāpes vai diskomforts iegurnī, starpenē, suprakaunuma rajonā, iegurņa cirkšņa zonās, sēkliniekos, taisnajā zarnā);
- prostatas dziedzera pietūkuma un jutīguma samazināšanās vai neesamība saskaņā ar DRE rezultātiem;
- prostatas sekrēcijas iekaisuma indikatoru samazināšana;
- prostatas pietūkuma un izmēra samazināšanās saskaņā ar ultraskaņu.